Mellanblödningar av hormonspiral, östrogenplåster och progesteronkräm

Jättebra fråga! Den berör nämligen flera principer vad gäller menscykeln och hormoner som ofta missförstås.

Ja, det stämmer att progesteron (allt gestagen) kan skjuta upp mensen tills dess att man slutar med det och först då kommer mensen.

Men!

Det förutsätter att man bildat (eller tillfört) tillräckligt mycket östrogen (östradiol) för att livmoderslemhinnan ska ha växt sig så pass tjock att det finns något att blöda ut på samma sätt som vid en menstruation.

Det gör det ju inte när man använder en hormonspiral. Det är därför man använder den. Den gör livmoderslemhinnan tunn(are) genom att blockera östrogenreceptorerna i de celler som bygger upp slemhinnan.

Hormonspiralen är därför ett bra komplement till östrogenbehandling, när man har en livmoder, för då behöver man inte tillföra något annat gestagen för att skydda livmodern mot att få en överväxt slemhinna (endometriehyperplasi) vilket ökar risken för endometriecancer.

Allt gestagen, progesteron inkluderat, påverkar alltid livmoderslemhinnan även i låga doser.¹ Men exakt vilken effekten blir beror på hur östrogenpåverkad (“estrogen primed”) slemhinnan är till att börja med.

När du använder relativt lite östradiol (vilket motsvarar alla MHT-preparat) plus en hormonspiral, plus ännu lite mer gestagen i form av progesteronkräm, då kommer livmoderslemhinnan inte kunna ombildas till en stabil sekretorisk slemhinna på det sätt den gör under en normal lutealfas, dvs efter ägglossning.

Den blir helt enkelt inte tillräckligt tjock för det.

Istället kommer den att destabiliseras fläckvis och börja blöda. Det är dock inte mens i teknisk bemärkelse, för det skulle förutsätta en ägglossning. Det är en blödning.

Det är inte en farlig blödning, men det kan ju vara besvärligt att hela tiden gå och stänkblöda.

Så vad skulle du kunna göra för att både förhindra blödningarna och må som bäst? Du skulle kunna prova dig fram med följande:

• Höj dosen på östrogenplåstret och sluta med progesteronkräm.

• Höj dosen på östrogenplåstret och använd en lägre dos progesteronkräm varje dag utan uppehåll.

• Höj dosen på östrogenplåstret och behåll samma dos progesteronkräm som nu men använd den varje dag utan uppehåll.

• Stå kvar på samma dos östrogen men använd en lägre dos progesteronkräm varje dag utan uppehåll.

Varför gör jag antagandet att du inte ägglossar?

I en normal cykel är det själva ägglossningsprocessen som gör att man bildar östrogen. Men man måste inte absolut ägglossa för att göra det. Det måste finnas ägganlag, men man kan bilda östrogen utan att det kulminerar i en ägglossning. Man kan också tillföra östrogen utifrån som i ditt fall.

Det är osannolikt att du ägglossar eftersom du uppfyller 3 kriterier som talar för motsatsen:

1. Eftersom du är 50 år närmar sig antalet ägganlag 0. Den genomsnittliga åldern för menopaus är ca 52 år.

2. En kontinuerlig låg dos gestagen (hormonspiralen), rubbar ägglossningen.

3. En kontinuerlig låg dos av östradiol (plåstret) rubbar också ägglossningen.

Om vi ska förenkla ägglossningen grovt, regleras den genom samspelet mellan två huvudsakliga faktorer; antalet äggceller i äggstockarna samt nivån av östradiol som dessa utsöndrar under olika dagar av cykeln.

När nivåerna av östradiol avviker från menscykelns redan förprogrammerade mönster rubbas ägglossningen. Det är alltså osannolikt att du skulle ägglossa med tanke på att alla tre av dessa kriterier förekommer samtidigt.

Höga doser av gestagen respektive östradiol däremot, verkar direkt hämmande på ägglossningen, och det är den effekten man vill uppnå när man har besvär som kommer sig av att ägglossningen inte fungerar som den ska. Till exempel vid klimakteriebesvär.

Att få till den här hämningen av ägglossningen på central nivå (dvs i hjärnan som är det organ som reglerar ägglossningen till att börja med) kan vara svårt med MHT eftersom doserna är för låga för det. De är avsedda att användas sent i klimakteriet och postmenopausalt då ägglossningen har upphört och man kan uppnå en tillräckligt god symptomlindrande effekt med lägre dos.

Att få till det med hormonbehandling när man är i början av klimakteriet, och fortfarande har aktivitet i äggstockarna, brukar kräva mer östrogen och mindre gestagen och därför brukar spiralen vara ett bra alternativ vad gäller just den gestagena komponenten. Men det hjälper inte om östrogendosen ändå är för låg.

Då kan vi fundera på vad det är med progesteronkräm som gör att du mår så bra när du använder det?

Här kan jag bara spekulera, men jag kan tänka mig att det kan bero på att progesteronet i den dosen, i den här specifika situationen, har en stabiliserande effekt på hypotalamus i hjärnan. Det vill säga det område av nervceller som läser av nivåerna av östrogen och progesteron i blodet - återkopplingsmekanismen.

När du inte använder progesteronkrämen gör den andra behandlingen att hypotalamus får motsägelsefull återkoppling som leder till korrigeringar, men när du "toppar upp" med progesteronet blir så att säga hypotalamus "nöjd" med återkopplingen och behöver inte korrigera.

Problemet är då bara att det påverkar livmoderslemhinnan och orsakar mellanblödningar.

Du skulle sannolikt få samma goda effekt om du istället enbart höjde dosen på östrogenplåstret, och då skulle det inte heller blöda.

Referenser:

1. Taylor, Hugh S.; Pal, Lubna; Sell, Emre. Speroff's Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (p. 514). Wolters Kluwer Health. Kindle Edition.