Uppdaterade råd för menopausal hormonbehandling (MHT) av SFOG, 2025

SFOG står för Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi och är en specialitetsförening inom Sveriges Läkarförbund. De har bland annat arbetsgrupper som tar fram senaste rön och rekommendationer, och kan författa nationella råd och riktlinjer inom sina områden.

22 sep, 2025 publicerades en uppdatering av de senaste råden för menopausal hormonbehandling (MHT) och i det här inlägget har jag gått igenom råden och bakgrundsdokumentet, jämfört med tidigare version och skrivit lite kommentarer.

Det är bara mindre förändringar i den senaste versionen av råden.¹ Strukturen och principerna är i stort sett oförändrade, men 2025 års version har flera avsnitt med uppdaterad evidens och ny terminologi.

Du kan ladda ner dokumenten från SFOGs hemsida om du vill läsa dem själv. Jag har kommenterat utvalda delar uppifrån och ned.

Texten är mer detaljerad kring risk-nytta-balans, uppföljning, nya preparat, och specifika tillstånd som bla migrän med aura, POI och benskörhet.

Helt nytt är hänvisningen till Menopause Rating Scale (MRS)² som ett standardiserat verktyg för symptomutvärdering.

I sammanfattningen är det bara en mening egentligen som är förändrad. Under punkten om kontraindikationer har man ändrat till “aktuell eller nyligen genomgången arteriell hjärt-kärlsjukdom såsom angina, stroke, hjärtinfarkt, samt allvarlig gall- eller leversjukdom.”

Dvs det är inte orimligt att få MHT efter till exempel en hjärtinfarkt förutsatt att den inte skett i närtid.

Det står fortfarande att det är “kvinnans subjektiva klimakteriesymtom och upplevelse av hur symtomen påverkar hennes livskvalitet som avgör om hon ska erbjudas behandling.”

Självklart. Vi har personcentrerad vård i Sverige. Inga konstigheter. Klimakteriet är ingen sjukdom men dina besvär ska tas på allvar och du ska bli lyssnad på.

Tidpunkt att börja behandling med MHT

Det står fortfarande gällande symptombehandling att risk-nytta förhållandet är klart fördelaktigt om MHT initieras i nära anslutning till menopaus, dvs före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

Det sista är viktigt därför att det kan misstolkas.

Jag tolkar det som att 60 år inte är en absolut gräns i sig utan att det är de 10 åren efter menopaus som är absoluta. Dvs om jag passerar menopaus när jag är 55 år gammal så kan jag påbörja behandling med MHT när som helst inom 10 år, alltså före det att jag fyller 65. Helst tidigare förstås, sett ur riskperspektivet, men det är tiden efter menopaus som räknas. Man måste dock beakta i det här exemplet att på de 5 åren från 60 till 65 så har man naturligtvis även åldrats och att behandlingen inte kan neutralisera detta faktum. Att åldras kommer med egna risker och det finns en viss samverkande effekt av att starta MHT efter kronologiska 60.

Att man inte får börja behandling efter den här gränsen är alltså av hänsyn till risk, inte diskriminering. Med det sagt ska du ändå ta upp det med din läkare om du skulle vara i den här situationen. Även efter den här ålders-/tidsgränsen kan man göra en individuell bedömning om risk-nytta, vilket också står i dokumentet.

Det är även viktigt att poängtera att det handlar om gränsen för att påbörja behandlingen, inte att den max får pågå tills man blivit 60 eller det gått 10 år efter menopaus. Det finns ingen godtycklig tidsmässig (5-årig) begränsning på behandlingen, vilket också fortfarande står i dokumentet. Du får fortsätta så länge du vill och har nytta av behandlingen.

Lägsta EFFEKTIVA dos

“Läkaren bör rekommendera en lämplig MHT-formulering med lägsta effektiva östrogendos och optimal administreringsväg samt erbjuda kvinnan regelbundna kontroller.” 

Det står inte “lägsta möjliga minidos”. Det står lägsta EFFEKTIVA dos. Det är bara du som får behandlingen som kommer kunna avgöra vad det är. Det kan kräva att du har lite tålamod och provar dig fram med olika doser och preparat i början.

Kom ihåg att vi pratar om POSTmenopausal behandling här. Perimenopaus, övergångsåldern, är lite knepigare, och jag saknar också mer utförliga råd för den livsfasen specifikt även om det nämns kort i dokumentet.

Indikationer för MHT

Nu kommer vi till indikationerna för systemisk MHT. Indikation betyder anledning till att man får ett läkemedel/behandling. Med systemisk avses att effekten påverkar hela kroppen, inte bara huvudsakligen en kroppsdel eller ett organ. De här indikationerna är i huvudsak desamma i alla länder.

Det finns tre indikationer för systemisk MHT:

(1) “MHT kan övervägas till kvinnor yngre än 60 år alternativt mindre än 10 år efter menopaus som har klimakteriesymtom, som till exempel vasomotorsymtom (VMS), med negativ påverkan på livskvalitén.”

Här har man en mer generös formulering än föregående dokument som enbart specificerade vasomotorsymptom. Som många blir varse finns det betydligt fler klimakteriebesvär än vallningar och nattsvettningar!

(2) “Tidig menopaus/hypogonadism: MHT ska erbjudas kvinnor med tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år), oberoende av symtom förutsatt att inga kontraindikationer föreligger.”

SKA erbjudas. Oberoende av symptom. Samma råd som tidigare men det finns nu lite mer information om POI (prematur ovariell insufficiens) i dokumentet.

Det är jätteviktigt att inte de här kvinnorna missas i vården och blir utan hjälp. Det finns också en snarlik situation där yngre kvinnor, som av olika anledningar blivit hysterektomerade men som har äggstockarna kvar, kan bli menopausala tidigare än normalt på grund av ett minskat blodflöde till äggstockarna efter ingreppet. De ska ju också få behandling i det fallet, så att de får samma villkor för sitt åldrande och sin hälsa som alla andra.

(3) “Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad risk: MHT rekommenderas som förebyggande behandling vid ökad frakturrisk till kvinnor yngre än 60 år eller inom 10 år efter menopaus.”

Samma formulering som tidigare. Det här är den enda förebyggande indikationen som finns. Men hur vet man om man har en ökad frakturrisk? Det gör man förmodligen inte förrän man får sin första fraktur. Tyvärr är benskörhet en underdiagnosticerad och underbehandlad sjukdom i Sverige. Alla som är över 50 och får en lågenergifraktur, samt den som står på systemisk kortisonbehandling längre än 3 månader, ska dock utredas för benskörhet.³ Förutom östrogen är belastningsträning, för den som kan, också ett sätt att motverka benskörhet.

Kontraindikationer för MHT

Nu kommer vi till kontraindikationerna för MHT, dvs de situationer då man INTE får behandlingen.

Det finns en liten förändring i formulering. Förut stod det “Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom, som angina, stroke, hjärtinfarkt” men nu har man specificerat det till “pågående eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (till exempel angina, hjärtinfarkt, ischemisk stroke)”.

Dels har man gjort en förändring som jag nämnde ovan vad gäller tidpunkten, dels har man specificerat att det gäller blodproppar som orsak till hjärt-kärlsjukdom. Fast då borde inte angina stå med där för det är ju inte relaterat till propp utan till förträngning. Jag är kanske petig. Man vill förmodligen få med alla ischemiska hjärt- och kärltillstånd eftersom de delar riskprofil vad gäller östrogenbehandling.

“Kontraindikationerna är:

• odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer

• anamnes på bröstcancer

• aktuell venös tromboembolism (VTE) d v s djup ventrombos eller lungemboli

• pågående eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (till exempel angina, hjärtinfarkt, ischemisk stroke)

• allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.”

Att man skulle ha en odiagnosticerad vaginal blödning är en kontraindikation bara för att den är just odiagnosticerad. Det är något som måste utredas först innan man kan påbörja MHT. Det behöver inte innebära att det är ett problem.

Att man haft bröstcancer någon gång, även om man är friskförklarad, innebär att man inte kommer att få östrogenbehandling i Sverige. Däremot kan man använda låg dos östriol mot urogenital atrofi, även om man behandlas med aromatashämmare. Det infördes i nationella vårdprogrammet för bröstcancer redan 2020, så inget nytt, men det är inte alla vårdgivare som vet. Länken i dokumentet till detta är dock bruten men här är den korrekta länken till avsnittet om understödjande behandling vid lokala östrogenbristsymptom i Nationella vårdprogrammet för bröstcancer.

Att en släkting till dig (mamma, syster, moster) haft bröstcancer är ingen kontraindikation för MHT. En riskfaktor bland andra ja, men inget mer.

En blodpropp i ett ben till exempel, eller i lungan, är kontraindicerat om det är en pågående situation just nu, men inte om det är något du gått igenom tidigare.

Hjärt- och kärlsjukdom kan som sagt vara ok men får inte vara pågående eller nyligen.

Man får inte heller ha en pågående allvarlig lever- eller gallsjukdom och påbörja MHT. Däremot är det inte kontraindicerat att ha opererat bort gallstenar eller hela gallblåsan.

Försiktighet

När det gäller tillstånd som tidigare skulle beaktas med försiktighet uttrycker man sig tydligare i det nya dokumentet.

“Transdermal östrogenbehandling kan övervägas efter individuell bedömning hos kvinnor med

• diabetes och trolig kärlpåverkan

• gallblåsesjukdom

• tidigare VTE eller kända riskfaktorer för dessa tillstånd (till ex kända trombofila sjukdomar såsom brist på protein C, protein S eller antitrombin)

• migrän med aura (MHT som kontinuerlig behandling i lägsta effektiva dos).”

Här är huvudbudskapet att man ska undvika oralt östrogen (tabletter) i dessa situationer men att plåster, gel eller spray går bra efter en individuell bedömning som tar hänsyn till alla dina eventuella riskfaktorer.

Eftersom menopaus rent generellt innebär en “försämrad metabol profil”, dvs sämre insulinkänslighet och blodsockerkontroll bland annat, kan det vara viktigt för kvinnor med diabetes att överväga MHT eftersom det förbättrar insulinresistens och fasteblodsocker. Det är dock viktigt att välja ett gestagen med omsorg då vissa former kan påverka omsättningen av glukos negativt. Minst risk för det är det med riktigt progesteron, dydrogesteron och spiral som Mirena.

Jag undrar varför man inte nämner APC-resistens bland de trombofila sjukdomarna eftersom det är så pass vanligt, men det är transdermalt östrogen som gäller även för det.

Eftersom migrän med aura innebär en ökad risk för ischemisk stroke kräver det en individuell bedömning inför eventuell MHT. Oralt östrogen ska undvikas. Vid migrän är det viktigt att östrogennivån hålls stabil och därför bör kontinuerlig kombinerad behandling användas.

Då även en specialist bör konsulteras

Slutligen kommer vi till de tillstånd som ska beaktas med försiktighet och där en specialist ska konsulteras. De är dock inga direkta kontraindikationer.

• tidigare endometriecancer

• tidigare arteriell tromboembolisk sjukdom (t.ex. angina, hjärtinfarkt, ischemisk stroke)

• akut intermittent porfyri

• systemisk lupus erythematosus

• epilepsi

• pågående eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena ej normaliserats.

Menopause Rating Scale

Menopause Rating Scale (MRS) är en validerad självskattningsskala som i det uppdaterade dokumentet rekommenderas för att på ett systematiskt sätt kartlägga hur svåra klimakteriebesvär man upplever. Man bör använda den före och efter påbörjad behandling för att utvärdera hur väl behandlingen fungerar. Den här typen av standardiserade verktyg är viktiga att använda i klimakterievården för då kan vi få ut statistik som faktiskt betyder något, och den statistiken kan användas för vidare forskning.

Med standardiserat menar jag att man använder samma formuleringar för alla. Vi har alla som personer olika ord, begrepp och formuleringar på symptom men genom att använda dessa förutbestämda ord och begrepp kan vi samla statistik för stora grupper på ett enhetligt sätt.

Du kan ladda ned det svenska formuläret här, och det är en bra sak att ha med sig ifyllt när du besöker din läkare eller sjuksköterska inför rådgivning relaterat till klimakteriebesvär. Det bör föras in i din journal.

Ekvipotens av östrogen och (pro)gestogener

I senaste dokumentet är avsnittet om ekvipotens lite mer expanderat. Ekvipotens betyder hur man kan jämföra olika läkemedel och doser. Kortfattat, det går inte. Det är inte som att jämföra äpplen och päron, det är som att jämföra äpplen och bilar.

Du kan därför inte läsa listan som “översätter” olika preparat och tro att det är exakt så som står. Upptag av en viss beredningsform skiljer sig mycket åt mellan individer och kan även skilja hos dig som invidvid från en tidpunkt till en annan. Se det därför bara som en guide ifall du behöver prova olika preparat och doser.

Nytt är att oralt progesteron (Utrogestan, Gepetrix) inte längre är ett licenspreparat utan kan skrivas ut som vanligt. Det ingår dock inte i högkostnadsskyddet.

1  Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG). (23 april 2025). Om SFOG. https://www.sfog.se/om-foreningen/om-sfog/

2  Potthoff, P., Heinemann, L. A., Schneider, H. P., Rosemeier, H. P., & Hauser, G. A. (2000). Menopause-Rating-Skala (MRS II): Methodische Standardisierung in der deutschen Bevölkerung [The Menopause Rating Scale (MRS II): methodological standardization in the German population]. Zentralblatt fur Gynakologie, 122(5), 280–286.

3  Socialstyrelsen. (2021). Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. https://www.socialstyrelsen.se/contentassets/f467b9eecb4c42e7a0df33e5f2b53032/2021-1-7137.pdf